AUDITORÍA MÉDICA OBSTETRICIA

¿Qué pruebas hay del papel de las auditorías en el mejoramiento de la calidad de la atención obstétrica? [PDF]   

Carine Ronsmans

Resumen

El concepto de auditoría médica o clínica se ha convertido en un concepto adquirido en el contexto de la atención obstétrica y otras áreas de la atención a la salud en los países industrializados, pero la experiencia al respecto es escasa en los países en desarrollo. En este artículo introduciré algunos conceptos importantes y los principales métodos de auditoría al examinar algunos de los ejemplos más conocidos en el contexto de la atención obstétrica. Estos ejemplos incluyen aproximaciones destinadas a evaluar y mejorar la atención obstétrica en el ámbito nacional, tales como las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, lo mismo que métodos basados en las unidades de salud, tales como la revisión de expedientes y las auditorías basadas en criterios específicos. A partir de esto se extraen lecciones aplicables a los países en desarrollo además de presentar ejemplos de experiencias de auditorías. Finalmente, abordaremos brevemente la gran pregunta que aún está sin responder, sobre si las auditorías pueden mejorar no sólo la atención obstétrica, sino la atención en general.

Introducción

En años recientes, la auditoría se ha convertido en un concepto de pleno derecho dentro del contexto de los servicios de salud y la auditoría médica o clínica es hoy día aceptada como parte de la práctica rutinaria en muchos hospitales de los países occidentales. Sin embargo, todavía existe una gran confusión respecto de lo que la palabra auditoría significa actualmente. Tal como lo afirman (Crombie et al. 1997, p2): “Existen muchas maneras de aproximarse a las auditorías y casi tantos puntos de vista como cantidad de autores hay sobre cómo llevarlas a cabo. El objetivo último de las auditorías, que debiera conducir al mejoramiento de la calidad de la atención a la salud, es quizás el único aspecto sobre el cual hay consenso” (Crombie et al. 1997). La auditoría verdaderamente se dirige a elevar la calidad de la atención a la salud y se parece en muchos sentidos al aseguramiento de la calidad o a la administración de calidad total. La auditoría trata sobre lo que es o tendría que ser la preocupación más elemental de cualquier profesional de la salud: optimizar el desempeño clínico y brindar los mejores servicios posibles a los pacientes.

Este artículo no pretende dar una visión completa de la historia y los enfoques de la auditoría ya que existen muchas exposiciones excelentes (Crombie et al. 1997, Smith 1992, Lawrence & Schofield 1993). En cambio, mediante el uso de ejemplos de aplicación de auditorías en el contexto de la atención obstétrica, introducirá algunos conceptos importantes y los principales métodos de auditoría. La auditoría no es exclusiva de la atención obstétrica, pero uno de los más viejos e influyentes ejemplos de auditoría surgió del deseo de mejorar este tipo de atención. Las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, introducidas desde 1952 en el Reino Unido, constituyen una de las primeras iniciativas sistemáticas para mejorar la calidad de la atención a la salud (Department of Health and Social Security, 1982). Este y otros ejemplos de auditorías de la atención obstétrica servirán para ilustrar las preocupaciones particulares que la rodean, así como los esfuerzos realizados para mejorarla. De aquí se obtendrán lecciones para los países en desarrollo, en los que se buscarán ejemplos de experiencias en auditorías. Finalmente, se abordará brevemente la gran pregunta que aún está sin responder, de si las auditorías pueden mejorar ya no la atención obstétrica, sino la atención en general.

¿Qué es la Auditoría?

El objetivo principal de la Auditoría es mejorar la calidad de la atención médica. La definición más citada de Auditoría es: “El análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y el tratamiento, el uso de recursos y el resultado obtenido, y la calidad de vida del paciente”. (Crombie et al. 1997). Esta definición resalta dos aspectos clave del proceso. Primero, la Auditoría implica una crítica de la práctica en curso. En segundo lugar, no se restringe a la precisión técnica del diagnóstico o del tratamiento, sino que también incluye aspectos diversos, como por ejemplo la pertinencia temporal de las intervenciones, la adecuación de las referencias, las actitudes del personal y la información que se da al paciente. En otras palabras, la Auditoría cruza las fronteras profesionales de tal modo que médicos, enfermeras, trabajadores sociales y administradores trabajan en conjunto para mejorar la calidad de la atención.

El proceso de Auditoría suele representarse en forma de un círculo cerrado llamado el ciclo de Auditoría (figura 1). El punto natural de inicio es la observación y revisión de la práctica en curso. Esto puede hacerse de diversas maneras. La manera más simple incluye la revisión de un caso único con base en el expediente del caso, pero también es posible incluir mecanismos más complejos de acopio de información, tales como la extracción de un número relativamente grande de datos agregados provenientes de los expedientes, estadísticas rutinarias, formas especialmente diseñadas para recolección de información y otras fuentes. No existe ningún método que sea siempre el mejor; cada uno se adapta a ciertos tipos de temas y a un contexto en particular.

El segundo paso importante en el ciclo de Auditoría es fijar los estándares de referencia para comparar la práctica. Más adelante presentamos cómo se han fijado estándares para la atención obstétrica. Los pasos finales del ciclo consisten en comparar la práctica en curso con los estándares, sugerir soluciones para las deficiencias identificadas e instrumentar los cambios para mejorar la prestación de la atención. Las investigaciones que han sido estructuradas sólo para descubrir si la atención es adecuada no suelen producir ningún cambio en caso de que ésta no lo hubiera sido (Crombie et al. 1997). La búsqueda explícita de soluciones a las deficiencias identificadas y su aplicación es un paso crucial, aunque con frecuencia olvidado, del proceso de Auditoría.


Figura 1. El ciclo de Auditoría

Temas de Auditoría en la atención Obstétrica

En general, las tres grandes dimensiones de la atención a la salud (estructura, proceso y resultados) pueden ser auditadas. La estructura se refiere a la pregunta: ‘¿Qué instalaciones, equipo, personal, etcétera, se encontraron?’. El proceso implica: ‘¿Qué se le hizo a la paciente?’ Y las preguntas relacionadas con el resultado son: ‘¿Cuál fue el resultado para la paciente en términos de mortalidad, morbilidad y satisfacción?’. El número de temas potenciales para la Auditoría es virtualmente ilimitado y la elección depende en gran medida de la relevancia local y de la medida en que el problema puede ser circunscrito. La preocupación clínica es, sin duda, el factor más importante, pues es poco probable que el grupo encargado de realizar la Auditoría desarrolle suficiente interés por temas que no se perciben como relevantes desde el punto de vista clínico (Crombie et al. 1997).

 

Los resultados adversos, particularmente la mortalidad, han sido el foco de la Auditoría Obstétrica durante muchos años. Uno de los ejemplos mejor conocidos, las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, tuvo como interés primordial la mortalidad materna evitable (Department of Health and Social Security, 1982). Las Investigaciones Confidenciales, introducidas en Inglaterra en 1952, incluyen una revisión sistemática de las muertes maternas y tienen como objetivo identificar los casos de administración insatisfactoria a fin de hacer recomendaciones para mejorar la atención clínica y la prestación de servicios. El análisis agregado se publica en intervalos regulares (cada tres años en el Reino Unido) e incluye una evaluación independiente de la naturaleza y la frecuencia con que se presenta una atención inferior a los estándares. En muchos países se han puesto en marcha investigaciones nacionales o regionales sobre las muertes maternas, lo mismo que investigaciones sobre óbito fetal y muertes neo o perinatales (De Reu et al. 2000, Richardus et al. 1997, Bouvier-Colle et al. 1995, Mancey-Jones 1997). Debido a que las muertes perinatales son mucho más comunes que las muertes maternas, también se les considera como un tema útil para las auditorías obstétricas en el nivel de las unidades de salud (Mancey-Jones 1997, Ward et al. 1995).

En años recientes, los casos de morbilidad materna aguda severa han aparecido como una alternativa prometedora para la investigación de las muertes maternas. En particular, en los casos de gran severidad en un extremo del espectro de la morbilidad, las llamadas fallas cercanas, son consideradas como una medida útil de resultados para la evaluación y el mejoramiento de los servicios de salud materna (Stones et al. 1991, Filippi et al. 1996, Baskett & Sternadel 1998, Mantel et al. 1998). La ventaja de las complicaciones Obstétricas severas sobre las muertes maternas consiste en que son más comunes y tal vez menos amenazantes para los proveedores, y dado que la mujer sobrevive, se le puede entrevistar para obtener información acerca de la atención que recibió. Esto último es importante en la medida en que revela aspectos de la calidad de la atención, tales como la satisfacción del paciente, que de otra forma podrían ser dejados de lado Sin embargo, a diferencia de las muertes maternas, la morbilidad Obstétrica severa no es fácil de definir. Los obstetras pueden no coincidir al tratar de establecer criterios comunes de severidad y, en la mayoría de los países, los casos severos se definen sobre bases administrativas en vez de sobre criterios clínicos. Todavía se requiere de mucho trabajo dedicado a la definición de criterios precisos y confiables de severidad para que la morbilidad Obstétrica se convierta en un tema útil para las Auditorías (Filippi et al. 1996, Ronsmans & Filippi 2000).

Además de la mortalidad y la morbilidad, el tipo más común de Auditoría es la del proceso, en la que se analiza lo que se hizo a la paciente en términos de estudios, diagnóstico y tratamiento. Existe un sinfín de ejemplos de Auditorías de proceso y aquí sólo se presenta una pequeña lista. Uno de los ejemplos más sobresalientes de Auditoría de proceso en atención Obstétrica es el de las cesáreas. La ampliamente observada tendencia al aumento de la tasa de cesáreas ha sido causa de preocupación y múltiples investigaciones han comparado las indicaciones clínicas para ellas entre regiones y hospitales (Barrett et al. 1990, Rosenberg et al. 1982, Opit & Selwood 1979). Las Auditorías pueden ser usadas entonces, por ejemplo, para establecer una tasa deseable de cesáreas dentro de cada tipo de unidad de salud o para reducir el número de las mismas según indicaciones específicas, como sería el caso de las mujeres con una cesárea previa (Joffe et al. 1994, Lomas et al. 1991). Otros ejemplos de procesos de atención que se han convertido en objeto de Auditorías incluyen la modalidad de partos con presentación podálica (Healey et al. 1997, Biswas & Johnstone 1993), el uso de sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia (Taylor et al. 1998), y el uso de un gel vaginal de prostaglandina para la inducción del trabajo de parto (Somerset et al. 1995). Es claro que todos estos procesos representan problemas clínicos importantes. El que sean o no temas útiles para las Auditorías depende sobre todo de la voluntad y el entusiasmo de quienes se encuentran implicados en ella con el fin de determinar las deficiencias que pueden surgir como resultado de la investigación.

Establecimiento de estándares en la atención Obstétrica

El uso de estándares definidos de atención médica es el sello de las Auditorías. Su primer objetivo es resaltar las deficiencias mediante la comparación de la atención brindada con aquella que debería haberse proporcionado. Los estándares son declaraciones explícitas de cómo se debería tratar a una paciente, tomando en cuenta el contexto de recursos de la atención que se está revisando. Dado que la posesión de los resultados de la investigación es crucial, los estándares suelen ser negociados al interior del grupo de Auditoría, aunque otros agentes externos tales como el gobierno o la Organización Mundial de la Salud puedan también fijar estándares. Éstos suelen desarrollarse mediante la combinación de la experiencia clínica y una revisión de la información disponible. El juicio clínico puede ser usado como un estándar implícito y puede bastar cuando las deficiencias son tan grandes que se tornan evidentes. Sin embargo, de ser posible, se deben usar investigaciones publicadas como respaldo del juicio clínico y de la opinión de expertos.

Una de las ventajas más importantes de las Auditorías de la atención Obstétrica es que las líneas de acción para la práctica basadas en datos han sido desarrolladas con base en la literatura científica (Chalmers et al. 1989). Por ejemplo, la base de datos sobre embarazo y nacimientos llamada Base de Datos sobre Embarazo y Nacimiento Cochrane (Cochrane Pregnancy and Childbirth Database), da acceso a revisiones sistemáticas de pruebas al azar de intervenciones en embarazo y nacimientos que se actualizan cada seis meses (Cochrane Collaboration 1997). Además, se han establecido criterios específicos de calidad de la atención Obstétrica para aquellos procesos que cuentan con datos científicos sólidos o un consenso formal de los expertos en cuanto a que la aplicación de los criterios definidos genera una mejoría en la salud (Benhow et al. 1997). Este tipo de criterios de procesos ha sido desarrollado en varios países, incluyendo en épocas recientes a dos países en vías desarrollo (Graham et al. 2000). A pesar de que estos criterios de ninguna manera son exhaustivos, de cualquier modo constituyen un punto de partida útil para el establecimiento de criterios sobre la mejor práctica en la atención Obstétrica. Con base en estos criterios externos, los estándares internos se pueden negociar dentro del grupo de Auditoría tomando en consideración las circunstancias locales.

Los estándares no siempre son explícitos y, en última instancia, puede ser un equipo de expertos el que decida si la atención debe ser calificada como inferior a los estándares o no. En las Indagaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas en Inglaterra y Gales, por ejemplo, un equipo de expertos inicialmente puso a prueba todas las muertes maternas de acuerdo con su “evitabilidad” (Department of Health and Social Security 1982). Luego de considerar las circunstancias de cada una de las muertes, los evaluadores pudieron decidir si existía “una acción alternativa por parte de algún individuo que hubiera sido capaz de evitar o reducir la posibilidad de que acaeciera la muerte. Los factores fueron clasificados como ‘evitables’ o ‘inevitables’ de acuerdo con el hecho de que se encontrara o no algún alejamiento de los estándares generalmente aceptados de atención” (Department of Health and Social Security 1982). Se buscaba la responsabilidad por la muerte en el ámbito individual y los factores se clasificaron por el tipo de persona responsable (esto es, la paciente, el médico general, el obstetra, la partera, el anestesiólogo, otro personal hospitalario, otro personal comunitario, el administrador del servicio o el político) y el tiempo en el que ocurrió (periodo prenatal, trabajo de parto o procedimiento operatorio, y puerperio o periodo post-operatorio). En l980, el término “evitable” fue reemplazado por “atención inferior a los estándares” debido a que los factores evitables fueron frecuentemente malinterpretados en el sentido de que si se hubieran evitado necesariamente se habría prevenido la muerte. “Inferior a los estándares”, en cambio, significa que “la atención recibida por la paciente, o que se puso a su disposición, quedó por debajo del estándar que los autores consideran que debía habérsele proporcionado (Department of Health and Social Security 1986). La atención inferior a los estándares toma en consideración no sólo una falla en la atención clínica, sino también las acciones de la paciente misma o de sus parientes y factores que quedan fuera del control de los médicos, tales como la escasez de recursos o fallas administrativas.

Métodos de Auditoría en atención Obstétrica

Existe una variedad de métodos para auditar la atención, cada uno apropiado para las circunstancias locales y al tema particular que se investiga. Estos métodos incluyen la presentación de casos, la revisión de expedientes, estudios ad hoc, Auditorías basadas en criterios, detección de frecuencias y uso de información obtenida de manera rutinaria (Crombie et al. 1997). A continuación se presentan algunos ejemplos de los métodos usados en Auditorías de atención Obstétrica.

Revisión de casos individuales

La forma más simple de Auditoría implica la revisión del manejo de casos individuales en las unidades de salud. Aunque existen muy pocos ejemplos publicados de este tipo de Auditoría, la revisión de las muertes maternas individuales (o alguna variante vinculada) constituye una parte de la práctica rutinaria de muchas unidades de maternidad en los países occidentales. Los casos se discuten de una manera amistosa y sin confrontaciones, y se revisa la calidad de la atención mediante juicios clínicos observando los expedientes o utilizando una lista de verificación de los procesos de atención (examinando lo que se hizo a la paciente en cuanto a análisis, diagnóstico y tratamiento). Las reuniones deben ser estructuradas y es preciso asignar tareas específicas a cada uno de los miembros. Un formato común para estas reuniones consiste en hacerlas durar entre una y dos horas con una regularidad de cada dos semanas o cada mes.

La principal ventaja de la revisión de los casos individuales es su bajo costo y su simplicidad, pues implica poco tiempo administrativo sin necesidad de ayuda externa, computadoras o análisis estadístico. Más que enfocarse demasiado en el análisis agregado de deficiencias en la atención para un gran número de casos — como el de las indagaciones confidenciales y las Auditorías basadas en criterios que se presentan más adelante —, el énfasis se coloca en la participación y la interacción entre todos los organizadores y/o proveedores de la atención Obstétrica en cada reunión de revisión de casos individuales. La participación activa de los proveedores de atención y de los administradores en el proceso de revisión no sólo debe aumentar el sentido de propiedad de los resultados y la rendición de cuentas, sino que al fomentar una cultura de auto-crítica, este proceso también puede generar un efecto más sostenido en el mejoramiento de la calidad de la atención Obstétrica.

La limitación principal de la revisión de casos individuales consiste en que sólo se puede revisar un número limitado de casos y las deficiencias relevantes de la atención a la salud pueden pasarse por alto. Además, debido a que no se puede asegurar la confidencialidad del personal dentro del grupo de discusión, los proveedores pueden percibir este proceso como algo amenazante. Las Auditorías que se enfocan en la morbilidad de falla cercana pueden llegar a superar estos inconvenientes en la medida en que se puede felicitar al grupo por haber salvado a la mujer, mientras que sigue siendo posible someter a revisión las deficiencias en el manejo de la paciente (Ronsmans & Filippi 2000). Los resultados positivos tales como las fallas cercanas pueden eliminar la emoción implícita en un incidente y permiten que el aprendizaje tenga lugar de manera más efectiva.

Investigaciones confidenciales sobre muertes maternas

Uno de los ejemplos más impresionantes y sostenidos de Auditoría de la atención Obstétrica son las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, cuyas características fundamentales se muestran en el recuadro 1. Las indagaciones confidenciales son revisiones de todas las muertes maternas dentro de una región o país, organizadas exteriormente y generalmente instituidas por alguna autoridad de salud pública o un gobierno (Department of Health and Social Security 1982, Department of Health and Social Security 1986, McIlwaine 2000, Department of Health 2000). Los datos sobre las muertes individuales que se obtienen a partir de formas estandarizadas de recolección de información se envían a todos los que participan en la atención a la mujer. Todas las muertes son revisadas de manera individual por expertos independientes en el ámbito regional y nacional, quienes clasifican las muertes como “evitables” o “inevitables” (más recientemente como “inferiores a los estándares” o no), según haya habido algún alejamiento o no de los estándares de atención aceptados (Department of Health and Social Security 1982). El apego a estos estándares se estimula mediante la estricta confidencialidad que asegure que los resultados de los informes sólo serán usados para hacer recomendaciones que conduzcan a mejoras en la práctica y no para iniciar acciones disciplinarias. Los resultados nacionales se publican cada tres años en informes que son enviados a un gran número de proveedores y todos los datos originales son destruidos antes de la publicación de los informes.

La principal ventaja de las indagaciones confidenciales es su naturaleza inclusiva y representativa (McIlwaine 2000). Los esfuerzos realizados para identificar todas las muertes maternas suelen llevar a un informe más completo de las muertes que el obtenido mediante el sistema rutinario de registro vital. Los datos comparables de un gran número de muertes a lo largo del tiempo aseguran la identificación de tendencias en el ámbito nacional. La estricta confidencialidad para las pacientes cuya salud fue revisada y para los médicos que las atendieron asegura que el interés de la investigación se coloque en las recomendaciones y no en acciones punitivas. Por último, la participación activa del gobierno refleja un compromiso que estimula la colaboración entre los formuladotes de políticas y quienes proveen directamente los servicios, y asegura la disponibilidad de los fondos para llevar a cabo los cambios.

Recuadro 1. Las características clave de las investigaciones confidenciales sobre muertes maternas

• Su objetivo es identificar todas las muertes en cada categoría específica
• Informe confidencial
• Revisión multidisciplinaria externa de las muertes para descubrir los factores evitables
• Publicación periódica de informes con los resultados
• Identificación de los temas clave y formulación de recomendaciones para el mejoramiento
• No implican apego obligatorio a las recomendaciones
• No hay un monitoreo sistemático de la adopción de las recomendaciones

FUENTE: (Department of Health 2000, p62)

Las principales limitaciones de las indagaciones confidenciales son su costo, su tendencia a centrarse en factores médicos y la falta de un monitoreo sistemático de la adopción de las recomendaciones. En primer lugar, una investigación confidencial implica un uso intensivo de la organización y sus recursos. Segundo, las investigaciones se han enfocado tradicionalmente en factores médicos ignorando los factores socio-económicos (pobreza, ubicación geográfica) que pueden incidir en las muertes maternas. Por último, las indagaciones confidenciales se enfocan de manera preponderante en el análisis riguroso de la información para extraer lecciones para la práctica, pero por lo general la selección y la instrumentación de las recomendaciones específicas se dejan al criterio de cada uno de los servicios de atención y existe un escaso monitoreo sistemático de su adopción (Department of Health 2000). Algunas recomendaciones han producido mejorías en los servicios, pero otras se repiten de un informe al siguiente sin que se ponga en marcha ninguna acción. Estas últimas tienden a ser aquellas que implicarían cambios substanciales en los patrones de la práctica clínica, así como aquellas que se dirigen a los clínicos que se encuentran fuera del grupo normal de lectores, tales como aquéllos en la práctica general y en los departamentos de urgencias y accidentes.

Auditorías basadas en criterios

En el caso de las Auditorías basadas en criterios, las personas encargadas de brindar atención se ponen de acuerdo sobre estándares establecidos para criterios explícitos (Crombie et al. 1997, Graham et al. 2000, Bullough & Graham 2000). Estos estándares no sólo incluyen la definición de criterios de buena administración, sino también el acuerdo sobre la medida en que esos criterios deben alcanzarse (e.g. , el objetivo). Por ejemplo, en un estudio en Escocia, uno de los criterios de buena administración del aborto inducido era “la comprobación del factor Rh de la mujer y la indicación de profilaxis del Rh después del aborto” (Penney et al. 1994). El desempeño se consideraba bueno (es decir, de acuerdo con el objetivo) si más del 90% de los casos satisfacían este criterio. Esto es claramente diferente de las indagaciones confidenciales, en las que las recomendaciones para el mejoramiento se hacen con base en la comprobación de la existencia de “atención por debajo de los estándares”, pero no se establecen criterios específicos para el cambio. De manera similar, otros procesos de revisión, tales como las revisiones de casos individuales, por lo general no especifican estándares de atención claramente definidos y acordados. La hipótesis principal de las Auditorías basadas en criterios es que el conocimiento del hecho de que los niveles acordados de atención sean alcanzados, o no lo sean, llevará a cambios específicos en la práctica clínica.

La Auditoría basada en criterios implica un proceso de revisión a partir del cual los clínicos se ponen primero de acuerdo sobre una serie de criterios explícitos y realistas de buena calidad, adaptando las indicaciones externas para tomar en cuenta el contexto local de recursos. En vez de ser inclusiva, la lista de criterios debe mantenerse corta y simple para poder ser aplicada. Los criterios se seleccionan con base en su relevancia para el tema auditado, la solidez de la evidencia de la investigación en que se apoya, la facilidad de medición de esa información mediante el uso de los expedientes hospitalarios y la capacidad de las instalaciones en términos de recursos humanos y de otro tipo. Un auditor auxiliar externo revisa un gran número de expedientes para corroborar su adaptación a los criterios establecidos a fin de comparar la práctica en curso con los estándares, y los resultados de la revisión son entregados a los proveedores. Usando la proporción de casos en los que se alcanzan los criterios relevantes como punto de partida para la discusión, se recomiendan mejoras a la atención y se fijan metas realistas. Con la proposición de los cambios necesarios en la atención se cierra el ciclo de Auditoría mediante la instrumentación de los cambios y la re-evaluación de la práctica. Las Auditorías basadas en criterios diseñadas con cuidado pueden aportar uno de los métodos más eficientes de Auditoría (Crombie et al. 1997). La aproximación es relativamente simple y el uso de personal no clínico entrenado para recopilar la información permite la revisión de una gran cantidad de casos representativos. La participación del personal local en la reflexión sobre su práctica en curso y en el establecimiento de estándares parece ser un mecanismo eficaz para producir mejoras en la atención. Incluso los procesos detallados de desarrollo de los criterios pueden ser benéficos, pues enfocan la atención en el tema y aumentan el sentido de propiedad de la Auditoría entre los clínicos participantes. Las limitaciones potenciales de esta aproximación incluyen el que los resultados dependen sólo de los expedientes, los cuales tienen que ser de suficiente calidad; la necesidad de la pericia externa (para el análisis de los expedientes y el análisis estadístico), la tendencia a enfocarse de manera preponderante en factores clínicos y, tal vez, su elevado costo.

¿Funciona la Auditoría (Obstétrica)?

Mucha gente que ha participado en el desarrollo o la aplicación de Auditorías cree en su potencial para mejorar la práctica clínica (Halligan et al. 1997). Sin embargo, hasta la fecha existen pocas pruebas científicas de que las recomendaciones emanadas de ellas realmente hayan sido instrumentadas (Lord & Littlejohns 1997). Algunos autores han expresado su preocupación por la falta de pruebas sobre la eficacia del costo global de las Auditorías y han propuesto la realización de una “Auditoría de las Auditorías” (Maynard 1991).

El método de oro estándar para probar si una intervención funciona o no es la prueba al azar controlada. Estas pruebas son la única forma de evitar las desviaciones y de dar respuestas definitivas a las preguntas de eficacia y costo-efectividad. Sin embargo, las pruebas controladas de las intervenciones de auditorías son difíciles por varias razones. Tal como ha sido ilustrado aquí, las aproximaciones a las auditorías varían mucho y tienen un alto nivel de especificidad contextual, de modo que los resultados de una investigación en particular no son fáciles de extrapolar a otros entornos. El definir los resultados de una auditoría y hacerlos operativos (e.g ., ¿qué es calidad?) también es difícil. Además, el lograr la calidad lleva tiempo. Tal como lo afirma (Crombie 1997): “el resultado más probable de una auditoría incluso bien conducida es sólo un éxito parcial”. La revisión Cochrane de pruebas al azar controladas de auditorías y retroalimentación también concluyó que a pesar de que los efectos puedan valer la pena, en general son pequeños (O’Brien et al. 1997). Se requiere de largas y costosas pruebas para demostrar que esos pequeños efectos fueron causados por la intervención.

Un raro ejemplo de evaluación rigurosa de una auditoría de la atención obstétrica es la investigación de los Estados Unidos en la que se compara a “líderes de opinión” con “auditorías y retroalimentación” como método para reducir la tasa de cesáreas en mujeres que ya han sido sometidas a este tipo de intervención. Luego de 24 meses de investigación, la tasa de nacimientos con trabajo de parto y alumbramiento por vía vaginal no era diferente en el grupo de “auditoría y retroalimentación” de los datos del grupo de control, pero las tasas eran 46% y 85% más altas entre los médicos instruidos por un líder de opinión, respectivamente. No se encontraron resultados clínicos adversos atribuibles a las intervenciones y los autores concluyeron que el uso de líderes de opinión mejoró la calidad de la atención, Si bien estos resultados son impresionantes, no es muy claro si se pueden ser extrapolados a otros entornos. Aquello que los autores llamaron “auditoría y retroalimentación”, por ejemplo, fue muy diferente de lo que rutinariamente se practica en el Reino Unido como auditoría clínica. Es más, el éxito de los llamados “líderes de opinión” es algo que depende de las personalidades, las relaciones, y las estructuras y procesos profesionales y organizativos.

Las pruebas de intervenciones de auditorías seleccionadas dentro de circunstancias específicas no pueden ser extrapoladas con facilidad a la auditoría en general.

La aproximación más común para evaluar la auditoría consiste en documentar si los cambios esperados han tenido lugar a lo largo del tiempo (estudios de la situación “antes y después”) (Lord & Littlejohns 1997). (Penney et al . 1994), por ejemplo, informaron en su estudio escocés que una auditoría basada en criterios de la administración de abortos inducidos condujo a mejoras modestas en algunos criterios de la atención a los abortos cuatro meses después de la introducción de un ciclo de auditoría (Penney et al. 1994). De igual modo, una auditoría de las cesáreas en un gran hospital de maternidad coincidió con la caída en la tasa de cesáreas (Rosenberg et al. 1982). Sin embargo, en ausencia de un grupo de control verdaderamente comparable, nunca es realmente posible llegar a aislar los efectos debidos a la auditoría de otros cambios ocurridos al mismo tiempo, de modo que no es posible atribuir los cambios a la auditoría (Lord & Littlejohns 1997). Más aún, es muy difícil determinar si los efectos observados en el contexto de un proyecto de investigación son reproducibles o sustentables a lo largo del tiempo. Los proyectos de investigación no sólo se inician con fondos adicionales, sino que la participación en la investigación puede convertirse en un estímulo para el entusiasmo y el cambio, y queda por verse si un éxito similar pudiera observarse en una auditoría que se incorpora a la práctica rutinaria.

La dificultad de ofrecer pruebas rigurosas de la eficacia también ha plagado las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas. Es claramente imposible hacer pruebas controladas de programas nacionales de gran escala tales como las indagaciones confidenciales.

La incorporación de las lecciones y las recomendaciones suele ser a menudo un proceso lento, y los cambios significativos sólo pueden producirse luego de un periodo de varios años. No existe duda de que las investigaciones periódicas llevaron a un clima en el que el mejoramiento de la atención podía llevarse a cabo, y algunas recomendaciones definitivamente produjeron mejorías en los servicios (Department of Health 2000). Por ejemplo, se han establecido protocolos locales para el manejo de la hemorragia masiva y la eclampsia, y la disponibilidad de servicios de transfusión sanguínea ha mejorado como resultado de recomendaciones específicas (Department of Health 2000, Benbow & Maresh 1998). Sin embargo, otras recomendaciones se han repetido de un informe al otro sin que se haya realizado acción alguna (Department of Health 2000). Si es que las indagaciones confidenciales han contribuido a los bajos niveles de mortalidad materna actuales en el Reino Unido es un asunto que nunca podrá ser respondido de manera convincente. Otros países europeos han alcanzado niveles igualmente bajos en mortalidad materna (tan bajos como 6 – 7 muertes maternas por 100,000 nacimientos) sin que se hayan realizado tales investigaciones sistemáticas.

Es improbable que los actuales métodos de evaluación lleguen a convencer a los escépticos sobre el valor de las auditorías clínicas. (Lord & Littlejohns 1997) llegan tan lejos como para afirmar que “la auditoría siempre será un acto de fe: un producto de valores personales, experiencia, lealtades profesionales y evidencia anecdótica” (Lord & Littlejohns 1997). La auditoría no podrá nunca ser el único estímulo para el cambio en la medida en que actúa junto con una multitud de influencias. Es necesario continuar con las evaluaciones de la auditoría, pero es probable que no pasen de ser ejercicios limitados a contextos específicos destinados a describir los procesos involucrados dentro de un entorno particular. Al hacer esto, la evaluación proveerá una imagen integral de los éxitos y fracasos, y se podrán aprender lecciones de las razones para esos éxitos y fracasos.

La Auditoría de la atención Obstétrica en los países en desarrollo

Hasta la fecha existen pocas experiencias documentadas de auditorías de atención médica, no digamos de atención obstétrica, en los países en desarrollo. La aplicación de lecciones aprendidas en los países occidentales no puede hacerse de manera directa, pues los países en desarrollo enfrentan una serie de constricciones que pueden impedir la aplicación exitosa de las auditorías (recuadro 2). La magnitud de las restricciones de recursos o la ineficiencia en su asignación en el sector salud, por ejemplo, pueden obstaculizar una auditoría eficaz. Dado que los recursos quedan bajo la responsabilidad de la administración, su escasez puede opacar problemas que podrían ser enfrentados por los proveedores de la atención a la salud y el equipo de auditoría puede fracasar al tratar de resolver deficiencias en la atención clínica que caen bajo su responsabilidad. La rígida estructura jerárquica de la profesión médica puede limitar un proceso de revisión de colegas, pues es posible que no todo el mundo sea invitado a expresar una opinión o a participar en la proposición de soluciones. Un acceso inadecuado a la evidencia científica y una excesiva dependencia de los juicios clínicos pueden llevar al establecimiento de estándares basados en la práctica en curso en vez de que se basen en la mejor práctica, perpetuando posiblemente una práctica inadecuada. La mala calidad de los expedientes puede impedir una revisión sistemática de la atención brindada, a pesar de que un estudio reciente ha mostrado que esto tal vez no sea el caso (Graham et al. 2000). Finalmente, las auditorías son intensivas en cuanto al uso de recursos, y la limitación de éstos puede imposibilitar su sustentabilidad.

Recuadro 2. Posibles constricciones en la instrumentación exitosa de auditorías en los países en desarrollo

• La escala de las constricciones en los recursos o la ineficiencia de la asignación de los mismos en el sector salud
• La rígida estructura jerárquica de la profesión médica
• La dificultad de acceso a la evidencia científica
• Mala calidad de los expedientes clínicos
• Limitación de recursos para apoyar las actividades de auditoría

Numerosos estudios en los países en desarrollo han recogido datos estándar sobre las causas y factores que contribuyen a las muertes maternas. Esos estudios han sido realizados a nivel regional y nacional y por lo general implican el uso de la “autopsia verbal” (una entrevista post-mortem con miembros de la familia) para llegar a las causas y los factores evitables de la muerte materna (Kwast et al. 1989, De Muylder 1990, Fawcus et al. 1996, Langer et al. 1999, Walraven et al. 2000, Ronsmans et al. 2000). Aunque estos estudios pueden dar información necesaria para una auditoría, no deben ser etiquetados así. Los hallazgos son a menudo interesantes, pero debido a que la intención de generar un cambio no está incluida desde el inicio, pocas iniciativas como éstas conducen a la formulación de recomendaciones específicas para llevar a cabo modificaciones y, por lo tanto, para mejorar la atención. A menudo esos esfuerzos no recogen la información necesaria para identificar las causas subyacentes al problema, especialmente cuando las observaciones dependen únicamente del recuento que la familia hace de lo sucedido. Aquellos que están descubriendo los factores involucrados casi siempre han sido grupos externos de obstetras o investigadores, y muy rara vez los administradores, tomadores de decisiones u otros proveedores de atención a la salud han estado involucrados en el proceso de revisión. El reconocimiento de problemas es un primer paso muy importante hacia la resolución de los mismos, pero a menos que el esfuerzo de enfrentarlos sea incluido, es poco probable que se genere algún cambio.

Varios países han puesto en marcha iniciativas que van más allá del reconocimiento externo de una atención por debajo de los estándares. Algunas investigaciones confidenciales sobre muertes maternas a nivel nacional han sido puestas en marcha en Jamaica (Walker et al. 1986), Egipto (Egypt Ministry of Health 1994), Sudáfrica (Department of Health, South Africa 1998), Malasia (Suleiman et al. 1999), así como de muertes perinatales en Sudáfrica (Ghandi et al. 1999) y la Guadalupe (De Caunes et al. 1990). En Egipto, una investigación confidencial de 1993 concluyó que la atención inferior a los estándares por parte del equipo obstétrico era el factor más importante que contribuía a las muertes maternas (Egypt Ministry of Health 1994). Si bien el estudio no llegó a formular recomendaciones explícitas para el cambio, la participación activa de los proveedores y de los formuladores de políticas en el reconocimiento de cada muerte individual no sólo ha asegurado la credibilidad de los resultados del estudio, sino que también representó un importante detonador del cambio.

En Indonesia, el gobierno se ha comprometido a llevar a cabo auditorías a nivel distrital con el objetivo de poner en marcha tanto una vigilancia continua de la mortalidad materna y perinatal como el aseguramiento de la calidad de los servicios obstétricos bajo el dominio del sistema de salud distrital (Supratikto et al. 2001). Aunque todavía no existe ninguna evaluación formal, el éxito percibido en esa auditoría ha llevado al gobierno de Indonesia a comprometerse con la expansión de estas actividades a nivel nacional.

También existen varias experiencias documentadas de auditorías realizadas en instalaciones específicas relacionadas con casos de muertes maternas (Crichton 1973, Barford & Barkes 1977), muertes perinatales (Bugalho & Bergström 1993), ruptura uterina (Zanconato et al. 1994), fallas cercanas (Mantel et al. 1998, Ronsmans & Filippi 2000) o procesos tales como la extracción por vacío (Bergström & Bugalho 1992). Los métodos de auditoría varían, pero la mayoría incluyen una revisión detallada de los casos, algunas veces con la compilación de agregados de datos relativos a factores de riesgo (Zanconato et al. 1994), evitabilidad (Mantel et al. 1998, Crichton 1973, Barford & Barkes 1977) u otros factores contribuyentes (Zanconato et al. 1994, Bergström & Bugalho 1992). Aunque el evento se haya presentado en una unidad de atención a la salud, puede valer la pena identificar los factores que contribuyeron a la muerte en esa unidad y en la comunidad (Bullough & Graham 2000). Se ha enfatizado la necesidad de una discusión detallada de cada uno de los casos con todos los implicados en la atención a la salud (Crichton 1973), e incluso se ha sugerido que la no-confidencialidad puede ser necesaria para la estrategia de auditoría (Bergström & Bugalho 1992).

Dos proyectos de investigación actualmente en curso pueden arrojar algo de luz sobre la viabilidad y la eficacia de las auditorías de atención obstétrica en las instalaciones de salud en países desarrollados. Resulta interesante el que los dos estudios usan métodos considerablemente distintos de auditoría. En uno de ellos se revisan detalladamente los casos individuales de fallas cercanas en reuniones mensuales con parteras, médicos, trabajadores sociales y administradores. Un número limitado de lineamientos explícitos de tratamiento fue establecido en un taller inicial, y el proceso de definición de un subconjunto de criterios estándar de tratamiento continúa a medida que se realiza la revisión de los casos. Esperamos que con el tiempo la revisión de casos por sí misma inducirá el paso del uso de reglas implícitas de la mejor práctica hacia estándares explícitos más verificables de atención obstétrica (Ronsmans & Filippi 2000). Esta aproximación está poniéndose a prueba en 12 hospitales en Benin, Marruecos, Costa de Marfil y Ghana, y los resultados estarán disponibles a mediados del 2001. En otro estudio en Ghana y Jamaica se está usando una auditoría basada en criterios para el manejo de complicaciones obstétricas severas a fin de reconocer y mejorar el nivel de calidad de la atención obstétrica en cuatro hospitales de distrito (Graham et al. 2000). Los criterios para la auditoría fueron seleccionados sobre la base de evidencia surgida de investigaciones y opiniones de expertos locales. Los resultados serán publicados en poco tiempo.

Conclusión

La auditoría de la atención obstétrica se ha convertido en una práctica de rutina en los países occidentales y el concepto de auditoría poco a poco va tomando auge en algunos países en desarrollo. A pesar de que la auditoría es algo que de manera evidente trata del mejoramiento de la atención, el tema de si genera en realidad cambios queda todavía sin resolver y probablemente siga así. No obstante, la falta de pruebas de que la auditoría médica puede ser eficaz no necesariamente debe ser tomada como una señal de que no sirve para nada. La auditoría no puede ser nunca el único estímulo para el cambio, pues siempre actúa al lado de otras iniciativas educativas. Las investigaciones críticas actualmente en marcha sobre la calidad de los servicios de maternidad son importantes dado que expresan el compromiso de realizar el mejoramiento continuo de esos servicios. Esto es particularmente relevante para las unidades obstétricas de los países en desarrollo, en donde existe una creciente evidencia de que los servicios ofrecidos se encuentran por debajo de los estándares aceptables.

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