Auditoría Medica

INTRODUCCIÓN A LA AUDITORÍA MÉDICA

“Hay que medir lo que sea medible, Y hacer medible lo que no lo sea”

Galileo Galilei

 

Si no se puede medir, no se puede controlar.
Si no se puede controlar, no se puede gestionar.
Si no se puede gestionar, no se puede mejorar.

Manual del Auditor

DEFINICIÓN Y CONCEPTOS (I)

1. El término deriva del latín “audire” (oír), de cuyo sustantivo “auditum”
deriva no sólo audición sino también “auditor”.


2. Auditoría: Revisión sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse.

(RAE)


3. Auditoría Médica: “Es el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente”.   

Sistema Nacional de Salud Británico (NHS).

DEFINICIÓN Y CONCEPTOS (II)

  1. Auditoría de Servicios de Salud
  2. Auditoría Médica
  3. Auditoría Clínica
  4. Auditoría de Calidad
  5. Auditoría de Cuentas Médicas
  6. Auditoría de Caso
  7. Auditoría de Farmacia
  8. Auditoría de Casos Complejos o Catastróficos
  9. Auditoría de Servicio
  10. Auditoría de Historias Clínicas

AUDITORÍA DE CALIDAD

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA: “Es el grado por el cual los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles a la salud”.

(AVEDIS DONABEDIAN).

ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO:

TIPOS DE AUDITORÍA

  • Auditoria Interna o de primera parte. Se realiza por el personal de la empresa.
  • Auditoria Externa pueden ser de segunda o tercera parte. La de segunda parte la pueden hacer alguien vinculado con la organización como por ejemplo los clientes.
  • La auditoría de tercera parte es por organizaciones auditoras o auditores independientes.

FUENTE: ISO 9000:2000/NMX-CC-9000-IMNC “Sistema de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario”.

ISO 9000:2000/NMX-CC-9000-INMC “Sistema de Gestión de la Calidad. Requisitos”.

ISO 19011:2000/NMX-CC-SAA-19011-IMNC-2002 “Directrices para la Auditoria de los Sistemas de Gestión de la Calidad y ambiente”.

AUDITORÍA MÉDICA BREVE HISTORIA

  • 1854
    Florence Nightingale. Crimea. Comparativo Hosp. Scutari.
  • 1910
    Abraham Flexner. Evaluación Escuelas USA y Canada.
  • 1912
    ACS. “Se deben crear estándares mínimos”.
  • 1914
    A. Codman. “Minimun Standards for Hospitals.
  • 1917
    ACS. Programa de Estándares Hospitalarios. 692 Hospitales.
  • 1927
    George Ward. “Seguimiento Indicadores”. Hospital de las Mujeres en N.Y.
  • 1951
    JCAHO. Joint Commission of Accreditation of Health Organization.
  • 1960
    México. IMSS. “Programa Evaluación Calidad en Salud”.
  • 1965
    España. Acreditación de Hospitales.
  • 1966
    Avedis Donabedian. Estructura, Proceso y Resultado.
  • 1979
    NHS. Solicita Auditorías en los centros asistenciales.
  • 1983
    Canadá exige Programas de Garantia de Calidad.
  • 1985
    Se crea ISQUA. International Society for Quality in Healthcare

AUDITORÍA MÉDICA EN L.A.

Inicia con traducciones publicadas en revistas de la antigua Beneficencia y del Servicio Nacional de Salud.

Se crea la Oficina de Evaluación Médica en el Instituto de Seguros Sociales. 1993 la Ley 87 consolida las auditorias médicas en el sector estatal.

Se documenta auditoria de historias clínicas. En 1999 primer Diplomado en AM. En 2002 se forma la Sociedad Peruana de AM.

A través de la obligatoriedad de contar con HC a las 24 hrs de internamiento.

Se agrega la función de auditoria por parte de la Supsalud a las EPSS

Auditorias en el IHSS. Mismo año Normas de Auditoria

Sociedad Dominicana de Médicos Auditores

AUDITORÍA MÉDICA EN ARGENTINA

  • 1970 con la ley de Obras Sociales 18.610. Ese mismo año, se hacen las 1° Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria.
  • 1973 se funda SADAM y en 1975 se realiza el 1° Congreso Argentino de Auditoría Médica.
  • 1989, el Consejo Superior de la U.B.A., por Res. 5001/89 en el Art. 5, reconoce a la Auditoria Medica como una disciplina no asistencial y factible de ser especialidad.
  • 1998, en la provincia de Córdoba, el Consejo Medico, por Resol. 091/98. Reconoce a la Auditoria Medica como especialidad. La Universidad Blas Pascal, comienza con el Titulo de Especialista en Auditoria Medica.

AUDITORÍA MÉDICA EN MÉXICO

CRITERIOS DE AUDITORÍA

  1. CRITERIOS DE AUDITORÍA: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. Los criterios de Auditoría se utilizan como una referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoría. Todos los criterios deben estar sustentados en información científica válida.
  2. ¿CUALES SON? :
    — Guías Clínicas y protocolos
    — Indicadores de la Organización
    — MBE (Información científica obtenida de la mejor investigación clínica epidemiológica posible).
  3. La evidencia es necesaria. Constituye la pauta de comparación entre lo que se debía realizar y lo que realmente se hizo.
Three young male and female doctors consulting

PRINCIPIOS BÁSICOS DE AUDITORÍA MÉDICA

  • CUIDADO PROFESIONAL NECESARIO. Competencia para el desarrollo de una auditoría.
  • INDEPENDENCIA. Imparcialidad de la auditoría y objetividad de los hallazgos de la auditoría.
  • ENFOQUE BASADO EN EVIDENCIA: Uso de datos y hechos verificables.
  • CONDUCTA ÉTICA. Confianza, integridad, confidencialidad y discreción.
  • PRESENTACIÓN ECUÁNIME: Cualquier desacuerdo en los hallazgos debe incluirse en el reporte de auditoría.
Sticky note paper reminder schedule board

AUDITORÍA MÉDICA PUNITIVA

La implementación obligatoria de las AUDITORÍAS MÉDICAS en las instituciones de salud en algunas de ellas viene degenerando al extremo de ser utilizadas como medio de hostilización del profesional de salud, es decir que es utilizada con fines maliciosamente punitivos


Dr. Lincoln Maylle Antaurco
Médico Auditor y Consultor
Lima, Perú

Disagreeing over a medical problem

AUDITORÍA EJEMPLO FUNCIONES

AUDITOR MEDICO (ARGENTINA)
FUNCIONES GENERALES

  • Horario: 20 horas semanales de acuerdo a las necesidades de prestaciones.
  • Auditoria de facturación y en terreno de acuerdo a los convenios que ha suscrito DASMI. Las auditorias en terreno deberán ser realizadas en la

AUDITORÍA EJEMPLO FUNCIONES

FUNCIONES ESPECIFICAS

  • Auditar todas las carpetas de prestadores, en especial internaciones, con medicamentos y descartables e Historias Clínicas.
  • Auditoria de Alta Complejidad en su totalidad y para todos los casos
  • Auditoria de Traslados en ambulancia, u otro medio
  • Vista final y firma de las carpetas para su paso a contabilidad.
  • Realizar seguimientos en los consumos de los beneficiarios, muy especialmente de medicamentos.
  • Detectar los casos de sub-prestaciones o sobre-prestaciones.
  • Elaborar informes en los casos de consumos excesivos o indebidos.
  • Auditoria de las órdenes que entran por atención al público (si así lo requieren, de acuerdo al Reglamento de Salud).
  • Volcar en las H.C. para archivar, cualquier comentario de la auditoria, para su seguimiento.
  • Informar y evaluar los pre-ingreso de beneficiarios
  • Control de planes preventivos, crónicos, etc. según diagnósticos y medicación correspondiente.
  • Verificar presupuestos de medicamentos, prótesis, órtesis o todo aquello que lo requiera, en cuanto a lo que corresponda desde el punto de vista médico.
  • En terreno deberá constar en la historia clínica, su visita y todo lo que crea conveniente auditar
Doctors doing paperwork

PERFIL DEL AUDITOR

  • CAPACIDAD Y EXPERIENCIA
  • SENTIDO ÉTICO
  • MENTALIDAD ANALÍTICA
  • INDEPENDENCIA DE CRITERIO
  • CAPACIDAD DE SÍNTESIS
  • APTITUD PARA COMUNICARSE
  • HONESTIDAD INCONTROVERTIBLE

CÓDIGO DE ÉTICA DEL AUDITOR

  • CONSEJO GENERAL DE SALUBRIDAD.
  • CÓDIGO DE ÉTICA DEL LÍDER AUDITOR Y AUDITOR.
  • SISTEMA NACIONAL DE CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS MÉDICOS

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